透析患者の検査値

赤血球・ヘモグロビン・ヘマトクリット

赤血球

（基準値）　男性　4.0~5.5×10^6/μℓ

                     女性　3.6~5.0×10^6/μℓ

ヘモグロビン

（基準値）　男性　13~18g/dℓ

　　　　　　女性　11~16g/dℓ

(透析患者）　10~11g/dℓ

ヘマットクリット

（基準値）　男性　37~52%

　　　　　　女性　32~48%

(透析患者）　30~33%

・透析患者では腎臓でのエリスロポエチンの産生が低下することにより貧血となる．

・体内の水分量が増加すると血液全体に対し，赤血球以外の水分が占める割合が増えることで血液が希釈されヘマトクリットは低下する．このことからヘマトクリットはドライウェイトの決定の指標としても用いられる．

血小板

(基準値）　16~41×10^4/μℓ

・透析患者において血小板値は健常人と変わらないが，尿毒症では血小板の機能のうち血小板凝集能，粘着能，血小板第Ⅲ因子能の低下を生じるため易出血性を示す．

・ヘパリン投与時はヘパリン起因性血小板減少症のため，血小板が減少し血栓症を引き起こすことがあるため注意する．

・血液透析の直後では透析膜に血小板が付着することから，一時的な血小板が減少する．　　　　　　　　　　　

白血球

（基準値）　3.8~8.5×10^3/μℓ

・透析患者では白血球数は健常人に比べ，やや低値となるが導入時に高値となる場合は，バスキュラーアクセス感染や肺炎などの感染症の他，透析液や血液回路，，ダイアライザ，滅菌に使用するエチレンオキサイドガス等に対するアレルギー反応を疑う．

・透析開始１５分後，白血球（好中球）が一過性に減少する．血液が透析膜と接触することで補体が活性化し，肺血管内に白血球が貯留する．

尿素窒素（BUN）・クレアチニン（Cr）

BUN

（基準値）　8~22mg/dℓ

（透析患者の管理目標）　90mg/dℓ以下

Cr

（基準値）　男性　0.6~1.1mg/dℓ　

　　　　　　女性　0.4~0.7mg/gℓ

（透析患者）　男性　12~14mg/dℓ（透析前）

　　　　　　　女性　10~12mg/dℓ（透析前）

・BUNとCrは腎臓で排泄される物質であるため，腎不全では体内に蓄積し高値を示す．

・BUNは透析の前後に測定し，透析量が十分であるかを表すの値の一つとなるが，食事や蛋白異化の影響を受けやすい．対してCrは食事の影響を受けないため透析効率の指標としては有利である．Crは筋肉でクレアチンから産生されるため，筋肉量の影響を受けやすい．

・Crは筋肉が代謝した結果できる分子量113の小分子量物質である．筋肉の代謝産物であるため体格や性差，運動量の影響を受け，女性や高齢者ではやや低値となる．そのため，透析量が適切かを判断する他の指標において透析量が十分であることが確認できればCr自体は多少高値でも問題はないと考えられている．

・血清Cr値8mg/dL以上が透析導入の目安の一つとなっている．

・BUN/Cr（比）が10以上では高たんぱく食，アミノ酸輸液，消化管からの出血，尿路閉塞，蛋白異化亢進，脱水が考えられる．

・BUN/Cr（比）が10以下では低たんぱく食，肝不全が考えられる．

β2ミクログロブリン

（基準値）　0.5~2.0mg/ℓ　

（透析患者）　30~70mg/ℓ

・β2ミクログロブリンは分子量11800の低分子量蛋白であり，透析アミロイドーシスの前駆蛋白となる．

・β2ミクログロブリンは糸球体基底膜を自由に通過するが，99.9%が再吸収・分解され尿中には微少量しか排泄されない．腎不全患者では腎臓による排泄が低下するため血液中に蓄積する．

・血清β2ミクログロブリンが27.5mg/ℓ以下では生命予後が良好であることが明らかになっている．

総蛋白（TP）・アルブミン（ALb）

TP

（基準値）　6.7~8.3g/dℓ　

ALb

（基準値）　4.0~5.0g/dℓ

（透析患者の管理目標）　4.0g/dℓ以上

・血漿蛋白はアルブミン，免疫グロブリン，補体，凝固因子などの他，イオンやホルモンと結合する蛋白があり，これらの総和を指して総蛋白という．

・透析患者では食事摂取量減少，蛋白尿，慢性の炎症，透析液への漏出からTPは低値を示すことが多い．

・ALbは血漿蛋白に最も多く含まれており栄養状態の指標として用いられる．

・ALbは膠質浸透圧の70~80%に寄与することから，透析患者ではALbの維持が非常に大切である．膠質浸透圧はプラズマリフィリングを促進するため，安全に除水を行う上でもALbの維持は重要である．

ナトリウム（Na）

（基準値）　138~146mEq/ℓ

・Naは細胞外液の陽イオンの約90％を占め，細胞内外の水分の維持に最も重要な浸透圧物質である．

・Naの値は体内の相対的な水分とのバランスの異常であり，水分摂取不能や多量の発汗がある場合は高値，水分過剰摂取，浮腫等では体液の希釈のため低値となる．

クロール（Cl）

（基準値）　99~109mEq/ℓ

・Clは細胞外液に最も多く存在する陰イオンである．

・血清Clは血清Naと重炭酸イオン濃度に影響され，血漿浸透圧の異常を反映する．血清Clの異常は，Na:Cl=1.4:1付近であればNaの異常と原因が同じであり，かけ離れている場合は酸塩基平衡以上によって起きているといわれている．

カリウム（K）

（基準値）　3.6~4.9mEq/ℓ

・Kはその80%が腎臓で排泄されるため，腎不全では高値を示しやすい．腎臓からの排泄はアルドステロンにより増加する．

・Kは細胞内液中の主要な陽イオンであり，インスリンの欠乏，アシドーシス，溶血などでは細胞外へのKの流出が増加する．

・Kが6mEq/ℓ以上では異常知覚，嘔吐，しびれ，倦怠感等を自覚する．

・Kが7mEq/ℓ以上では四肢筋・呼吸筋・平滑筋の麻痺，著名な脱力感，鼓腸が起こる．

・Kが8mEq/ℓでは致命的な不整脈を生じる．

カルシウム（Ca）・リン（P）

Ca

（基準値）　9.2~10.8mg/dℓ

（透析患者の管理目標）　8.4~10.0mg/dℓ

P

（基準値）　2.5~4.7mg/dℓ

（透析患者の管理目標）　3.5~6.0mg/dℓ

・腎不全患者ではビタミンDが欠乏するため，CaとPの値を維持することが困難であり，腎性骨異栄養症や二次性副甲状腺機能亢進症，異所性石灰化などを起こしやすい．

・血清Caの半分はアルブミンと結合している．残りの半分のCaはイオン化Caとして存在し，血液凝固，血小板凝集，神経や筋の興奮，ホルモンの分泌など様々な細胞の機能の調節を担う．

・ALbが4g/dℓ以下の低アルブミン血症では，Payneの式により補正値を算出する．

　→補正Ca(mg/dℓ) = 実測Ca値(mg/dℓ) + (4 - ALb)

・ビタミンD過剰投与では高Ca血症となる．

・末期腎不全ではCa8.0mg/dℓ未満の低Ca血症を呈する．

・PはCaと同様に骨の主たる成分であり，エネルギー代謝，糖代謝，核酸成分，酸塩基平衡などを担う．

・血清P濃度は食事による摂取量や腸管での吸収，骨からの放出，腎臓からの排泄により変化する．

・リンには有機リンと無機リンが存在するが，経口摂取により体内に入った有機リンは40~60%程度が吸収されるのに比べ，無機リンは約90%吸収される．血清P濃度は無機リンを測定している上，無機リンはコーラやビール，食品添加物に多く含まれることから，これらを多く摂取する腎不全患者では血清P濃度は非常に高値を示す．

副甲状腺ホルモン（i-PTH）

（基準値）　10.3~65.9pg/mℓ

（透析患者の管理目標） 60~180pg/mℓ

・PTHは骨，腸管，腎臓に働き血中Caを増加させる作用をもつホルモンである．

・腎不全患者では低Ca血症・高P血症により副甲状腺が刺激を受け続け，二次性副甲状腺機能亢進症となりやすい．

・血清Caに対する感受性が低下すると，PTHの分泌は過剰となり高Ca血症を呈する．

・ビタミンDはPTHの分泌に対しネガティブフィードバックを与えるが，副甲状腺のビタミンD受容体の感受性が低下するとその反応は低下する．

・腎不全患者及び透析患者では骨病変（低形成骨）を防ぐため，150~300pg/mℓ程度を目安としている（K/DOQIガイドライン）

腎臓

　腎臓とは

　第11胸椎から第3腰椎の辺りに左右一対となって存在し，後腹膜に接着している．右の腎臓は左の腎臓よりも少し低く存在する．赤褐色でソラマメのような形をしており，内側面はわずかに窪み，腎門と呼ばれる腎動脈，腎静脈，尿管，神経，リンパ管などが出入りする部位がある．

腎臓の排泄機能

　血液中の水分，尿素，尿酸，クレアチニン，塩分や電解質などは腎臓で尿として生成され体外へ排泄される．この機能により血液中の不要な物質や有害物質の除去，血液や体液の浸透圧・pH調整，血液量の調節，血漿成分の調節が行われている．

　腎臓では糸球体という組織で血液を濾過することで原尿を作り出す．腎臓には心拍出量の1/4程度の血液が流れ込み常に原尿を生成し，その量は1日に約160Lである．このとき，糸球体の毛細血管壁の細孔の大きさと陰性荷電により，血液から再吸収する物質や尿として捨てる物質を選択する．水や尿素，尿酸，クレアチニン，アミノ酸，糖などタンパクと結合していない物質はこのフィルタを通過する．アルブミンはこのフィルタを通過することができないが，何らかの原因により陰性荷電が崩れると通過できるようになる．原尿は尿細管へ流れ，必要に応じて水，電解質，糖，アミノ酸が再吸収される．糸球体を通過できない物質や過剰に存在する薬剤等は能動輸送により排泄される．

クリアランス

　腎臓の排泄の能力を数字で表現したものであり，1分間に腎臓によって除去される物質が何mLの血漿中に含まれていたで表す．例えば，ブドウ糖は尿細管で完全に再吸収されるため尿中には排泄されず，そのクリアランスは0 mL/minである．他にも尿素では70 mL/min，クレアチニンでは140 mL/minである．

腎臓によるホルモンの分泌

　腎臓では上述のような尿の生成や排泄のほか，レニン，エリスロポエチン，プロスタサイクリンの分泌やビタミンDの活性化を行っている．

　レニンは糸球体にある細胞で産生され，アンジオテンシノーゲンをアンジオテンシンⅠに変換する．アンジオテンシンⅠは肺や血管内皮細胞にあるアンジオテンシン変換酵素（ACE)によりアンジオテンシンⅡに変換される．アンジオテンシンⅡは血管を収縮させ血圧を上昇させる．腎不全においては，腎機能が完全に廃絶するまでレニンの分泌は活発になり，高血圧や糸球体高血圧をもたらす．これは糸球体での過剰な濾過やタンパク尿の原因となる．

　プロサタサイクリンは血管拡張物質として働き，糸球体の輸入細動脈，輸出細動脈，血管平滑筋，緻密斑，髄質へ流れる直血管の血管内皮で産生される．プロスタサイクリンはレニンの分泌の調節に関与し，アルドステロンを介するNaの再吸収を調節する．また，腎血流量や，腎糸球体濾過率を調節する．

　エリスロポエチンは骨髄幹細胞に作用して赤血球の分化に働く．エリスロポエチンは腎臓の尿細管周囲の間質細胞で作られ，低酸素刺激が誘導因子になる．慢性腎不全では尿細管周囲の間質細胞も障害されいているため貧血が起きやすく，これを腎性貧血と呼ぶ．

　ビタミンD3は骨形成や骨からカルシウムを溶出させるために必要であるが，日光中の290~330nmが皮膚に照射されることで作られ生体内に蓄えられる．ビタミンDは肝臓と腎臓で水酸化反応を受け，活性型ビタミンDとなってから作用を発揮する．腎不全では水酸化反応をもたらす水酸化酵素が不十分であるため，ビタミンDが活性化されず骨のカルシウム含有量が減少し骨病変の他，二次性副甲状腺機能亢進症となりやすい．

血圧と脈拍

血圧

　心臓から駆出される血液が血管を内側から押す圧力を血圧という．左心室の収縮のたび心室内の圧力は110～120mmHg程度となり，この圧力で大動脈へ流れ込む．血液は大動脈を通り，全身に分布する血管や臓器などに供給される．血圧は心室，大動脈，各動脈，小動脈などでは100mmHg±20mmHg程度の値を示す．

収縮期血圧と拡張期血圧

収縮期血圧（最高血圧）　⇒　心臓が収縮する際の血圧　成人で110～120mmHg程度

拡張期血圧（最低血圧）　⇒　心臓が弛緩する際の血圧　成人で70～80mmHg

・末梢血管が収縮すると血流に対する抵抗が大きくなるため最高血圧が上昇する．

　　　　　→　血圧　＝　心拍出量　×　末梢血管抵抗

・血圧は血管の弾性にも影響を受ける．血管の弾性を損なうような疾患を抱えている場合，最高血圧は上昇するが最低血圧は低下する．大動脈硬化や心拍出量が増加するような疾患では最高血圧のみが上昇する．また本態性高血圧や二次性高血圧（腎性，内分泌性，心血管性など）では最高血圧と最低血圧の双方の値が上昇する．

脈拍

　心臓が血液を駆出する際に血管の内圧は変動し，血液や血管壁を通して振動として伝播する．これを脈拍という．脈拍は生体の中枢側ほど強く，末梢に近づくほど弱くなる．特に小動脈より先では急激に低下する．脈拍数は成人では1分間当たり60～100回程度であるが，乳幼児では100～140回程度と多い．

脈拍の変化

　不整脈・・・規則正しく触れる脈拍が不規則になること

　頻脈・・・脈拍数の多いもの

　徐脈・・・脈拍数の少ないもの

　硬脈・・・かたく触れる脈拍

　軟脈・・・やわらかく触れる脈拍

　速脈・・・拍動の速い脈拍

　遅脈・・・ゆっくりと拍動する脈拍

　大脈・・・大きくしっかりと触れることのできる脈拍

　小脈・・・弱く触れる脈拍

透析患者と高血圧

　透析患者の多くは高血圧を合併し，その原因として以下のような因子が挙げられる．

体重（体液量）の増加

　腎機能の損なわれた透析患者では，血液中の水分を腎臓によって取り除くことが困難であるため，体液量が増加し血圧上昇をもたらす．また食事などにより摂取した塩分は体内に吸収されやすく，体液の浸透圧上昇が生じ飲水を伴う．体液量が過剰になると，血液中の他にも組織間の体液や，細胞内液として体内に水分が貯留することとなり，さらには胸水や腹水として存在する．

RAA系

　RAA（レニン-アンギオテンシン-アルドステロン）系は生体内において血圧と体液量の調整機構として機能している．RAA系は尿中のNaCl濃度の低下，腎血流量の減少，ノルアドレナリンの放出などによって惹起される．透析患者では腎血管が傷害され腎血流量が減少し，糸球体濾過量が減少，緻密斑に到達するNaCl濃度が低下することでRAA系の働きが亢進する．RAA系の結果，産生し放出されたアルドステロンはNaを体内にとどめる働きがあることから，循環血液量が増加して心拍出量が増加することで血圧を増加させる．

 動脈壁の弾性の低下

 　透析患者はリンとカルシウムの代謝・排出のバランスが崩れていることから血管壁の石灰化や動脈硬化を起こしやすい．これら結果，血管は弾性を損ない血圧は心拍出量と末梢血管の抵抗に影響されることから，血管壁の石灰化や動脈硬化により血圧上昇，特に最高血圧の上昇を招く．

rHuEPO

rHuEPOの投与では貧血の改善に伴い，高血圧を引き起こすことがある．貧血改善の目標値を高く設定した場合や改善が速い場合に高血圧の発生頻度が高いと言われている．